Анкета для граждан, контактировавших с больными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Главная / Коронавирус


ФИО*
Дата рождения*	(DD.MM.YYYY)
Пол*
Адрес проживания*
Характеристика жилья (изолированная квартира, общежитие, коммунальная квартира)*
Контактный телефон*
Дата контакта*	(DD.MM.YYYY)
Фамилия имя отчество лица, с кем был контакт*
Дата рождения контактного лица*	(DD.MM.YYYY)
Адрес проживания контактного лица*
Контактный телефон контактного лица*
Страна пребывания*
Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

* - обязательные поля