Анкета для граждан, контактировавших с больными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)


 
ФИО*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол*
Адрес проживания*
Характеристика жилья (изолированная квартира, общежитие, коммунальная квартира)*
Контактный телефон*
Дата контакта* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Фамилия имя отчество лица, с кем был контакт*
Дата рождения контактного лица* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания контактного лица*
Контактный телефон контактного лица*
Страна пребывания*
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля