Мониторинг
Самозапись
Техподдержка
Вход для МО
Новости
Документы
Закупки
Защита информации
Информатизация
Мониторинги
Номера бланков медицинских заключений
ОМО
Противодействие коррупции
Регистры
РИО
Статистика
О центре
История
Руководство
Структура центра
Вышестоящие и контролирующие органы
Контакты
Направления деятельности
Информатизация
Статистика
Международная деятельность
Проекты
Защита информации
Платные услуги
Для МО
Документы
Форум
Коронавирус
Анкета для граждан, вернувшихся из стран, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Анкета для граждан, контактировавших с больными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Анкета для граждан, прибывших на территорию Архангельской области из субъектов РФ
Прием граждан
Главная
/
Коронавирус
Анкета для граждан, вернувшихся из стран, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
ФИО
*
Дата рождения
(DD.MM.YYYY)
Пол
Мужской
Женский
Адрес проживания
Контактный телефон
*
Дата выезда из РФ
*
(DD.MM.YYYY)
Страна пребывания
Вид транспорта за пределами РФ
Дата приезда в РФ
*
(DD.MM.YYYY)
Вид транспорта по РФ
*
Дата приезда в Архангельскую область
*
Симптомы (например, повышение температуры тела, головная боль, кашель и т.д.)
*
Контактные лица, с кем был в поездке (например, родственники, друзья, знакомые), контактный номер телефона
Характеристика жилья (изолированная квартира, общежитие, коммунальная квартира)
*
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки
*
*
- обязательные поля
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Министерство здравоохранения Архангельской области
Федеральная служба по надзору сфере здравоохранения
Управление Росздравнадзора по Архангельской области
Архангельский областной фонд ОМС
Независимая оценка качества оказания услуг
Вход для МО
Введите логин
Пароль
Войти в личный кабинет
Я принимаю условия Пользовательского соглашения