|
ФИО* |
|
|
Дата рождения |
 (DD.MM.YYYY) |
|
Пол |
|
|
Адрес проживания |
|
|
Контактный телефон* |
|
|
Дата выезда из РФ* |
(DD.MM.YYYY) |
|
Страна пребывания |
|
|
Вид транспорта за пределами РФ |
|
|
Дата приезда в РФ* |
(DD.MM.YYYY) |
|
Вид транспорта по РФ* |
|
|
Дата приезда в Архангельскую область* |
|
|
Симптомы (например, повышение температуры тела, головная боль, кашель и т.д.)* |
|
|
Контактные лица, с кем был в поездке (например, родственники, друзья, знакомые), контактный номер телефона |
|
|
Характеристика жилья (изолированная квартира, общежитие, коммунальная квартира)* |
|
| Защита от автоматического заполнения |
| |
 |
| Введите символы с картинки* |
|
