Анкета для граждан, вернувшихся из стран, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (COVID-19)


 
ФИО*
Дата рождения Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол
Адрес проживания
Контактный телефон*
Дата выезда из РФ* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Страна пребывания
Вид транспорта за пределами РФ
Дата приезда в РФ* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Вид транспорта по РФ*
Дата приезда в Архангельскую область*
Симптомы (например, повышение температуры тела, головная боль, кашель и т.д.)*
Контактные лица, с кем был в поездке (например, родственники, друзья, знакомые), контактный номер телефона
Характеристика жилья (изолированная квартира, общежитие, коммунальная квартира)*
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля