Анкета для граждан, вернувшихся из стран, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Главная / Коронавирус


ФИО*
Дата рождения	(DD.MM.YYYY)
Пол
Адрес проживания
Контактный телефон*
Дата выезда из РФ*	(DD.MM.YYYY)
Страна пребывания
Вид транспорта за пределами РФ
Дата приезда в РФ*	(DD.MM.YYYY)
Вид транспорта по РФ*
Дата приезда в Архангельскую область*
Симптомы (например, повышение температуры тела, головная боль, кашель и т.д.)*
Контактные лица, с кем был в поездке (например, родственники, друзья, знакомые), контактный номер телефона
Характеристика жилья (изолированная квартира, общежитие, коммунальная квартира)*
Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

* - обязательные поля