Анкета для граждан, прибывших на территорию Архангельской области из субъектов РФ


 
Фамилия*
Имя*
Отчество
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол*
Адрес фактического проживания*
Контактный телефон*
Дата выезда из Архангельской области Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Дата приезда в Архангельскую область* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Субъект РФ пребывания*
Вид транспорта пребывания
Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин*
Симптомы (повышение температуры тела, головная боль, кашель и т.д.)
Контактные лица, с кем был в поездке (например, родственники, друзья, знакомые), контактный номер телефона
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля